Reglamento de Quejas Médicas y Solicitudes de Reembolso del ISSSTE

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Al margen un logotipo, que dice: Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Secretaría General. Prosecretaría de la Junta Directiva. SG/PJD/0122/2017.

Lic. José Reyes Baeza Terrazas

Director General del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

Presente

En sesión celebrada por la Junta Directiva el día 23 de marzo de 2017, al tratarse lo relativo a la aprobación del Reglamento de Quejas Médicas y Solicitudes de Reembolso del ISSSTE, se tomó el siguiente:

ACUERDO 38.1357.2017. La Junta Directiva, con fundamento en los artículos 28, 208 fracción IX y 214 fracción VI de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y 14 fracción I del Estatuto Orgánico del Instituto, por unanimidad, aprueba el:

REGLAMENTO DE QUEJAS MEDICAS Y SOLICITUDES DE REEMBOLSO DEL INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO

CAPÍTULO PRIMERO Disposiciones generales

ARTÍCULO 1.

El presente Reglamento tiene por objeto regular el proceso de las quejas médicas y de las solicitudes de reembolso de gastos médicos extra-institucionales, derivadas de la imposibilidad, negativa, deficiencia médica o administrativa en la prestación de los servicios de salud del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, además de la integración y funcionamiento de los órganos competentes para la sustanciación y resolución de dicho proceso.

ARTÍCULO 2.

Este Reglamento es de observancia obligatoria para las Unidades Administrativas Centrales, las Delegaciones Estatales y Regionales y sus Unidades de Atención al Derechohabiente y Comunicación Social, así como para los Promoventes de los procedimientos regulados en el mismo.

En el ejercicio de sus responsabilidades, atribuciones y funciones, los servidores públicos de las Delegaciones Estatales y Regionales y sus Unidades de Atención al Derechohabiente y Comunicación Social deben promover, respetar y proteger los derechos humanos de los usuarios consagrados en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, bajo criterios de legalidad, honestidad, igualdad, transparencia, no discriminación e integridad. Asimismo, deben aplicar

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el principio pro persona e incorporar la centralidad del Derechohabiente en sus procesos y actividades. Ello, con el propósito de que el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ofrezca seguros, prestaciones y servicios de calidad, con oportunidad y calidez.

Los servidores públicos de las Delegaciones Estatales y Regionales y sus Unidades de Atención al Derechohabiente y Comunicación Social deben realizar sus actividades con una perspectiva de género que impulse la igualdad sustantiva entre los sexos sin discriminación.

ARTÍCULO 3.

Para los efectos de este Reglamento se entiende por:

I. Comisiones. Las Comisiones de Quejas Médicas de cada una de las Delegaciones del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;

II. Comité. El Comité de Quejas Médicas del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;

III. Daño Físico. Las omisiones o actos en la prestación de los servicios de salud por parte del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, unidades subrogadas y de los servidores públicos que laboran en las Unidades Médicas del Instituto, que dañan o afectan la salud del Derechohabiente o no Derechohabiente;

IV. Deficiencia Administrativa. El incumplimiento por parte de los servidores públicos en el envío de la documentación necesaria y en el trámite administrativo, en los tiempos y forma establecidos en el manual de procedimientos que se expida, para resolver una queja médica que contenga o no solicitud de indemnización y/o la solicitud de reembolso de gastos médicos extrainstitucionales, así como en los trámites administrativos del servicio médico prestado;

V. Deficiencia Médica. La omisión o actuación irregular del personal del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado vinculado con la prestación del seguro de salud, que genere daño o afectación a la salud o a la persona requirente de dichos servicios, que contravenga los procedimientos técnicos médicos establecidos en la normativa relativa al otorgamiento del seguro de salud, de conformidad con la normativa aplicable;

VI. Delegación. La Delegación Estatal o Regional del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, según corresponda;

VII. Derechohabiente. Los trabajadores, jubilados, pensionados y familiares Derechohabientes señalados en las fracciones VIII y XII del artículo 6 de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;

VIII. Dictamen. La determinación sobre la atención médica brindada por las Unidades Médicas del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, que emite el Comité y/o las Comisiones con respecto a las Quejas Médicas y Solicitudes de Reembolso que hayan sido presentadas ante las Unidades de Atención al Derechohabiente y Comunicación Social o la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, según sea su competencia;

IX. Estatuto Orgánico. El Estatuto Orgánico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;

X. Familiares Derechohabientes. Las personas señaladas en el artículo 6, fracción XII de la Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;

XI. Gastos Médicos Extrainstitucionales. Las cantidades erogadas por los Derechohabientes, o la persona que haya realizado el pago, con motivo de la recepción de servicios médicos de salud en unidades médicas externas al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, por no haber sido prestados por el mismo, por imposibilidad, negativa, deficiencia médica o administrativa de su personal;

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XII. Imposibilidad. La circunstancia por la cual el personal del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado está impedido para brindar el servicio médico al Derechohabiente o no Derechohabiente;

XIII. Indemnización. La cantidad líquida determinable a pagar por el daño causado a un Derechohabiente o no Derechohabiente, derivado del daño físico por parte del personal del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;

XIV. Instituto. El Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;

XV. Ley. La Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;

XVI. Negativa de Servicio Médico. El acto o la omisión voluntaria o involuntaria, mediante el cual se rehúsa brindar la prestación del servicio médico encomendado al Instituto;

XVII. No Derechohabiente. Las personas que no prestan sus servicios en las Dependencias o Entidades incorporadas al régimen de seguridad social del Instituto;

XVIII. Opinión Técnica. El análisis relativo a la atención médica brindada por las Unidades Médicas del Instituto, que proporciona el Comité con respecto a las quejas médicas que se presenten ante la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, la Secretaría de la Función Pública, el Organo Interno de Control en el Instituto y los procedimientos de responsabilidad patrimonial que se sustancien ante la Dirección Jurídica;

XIX. Paciente. El Derechohabiente o no Derechohabiente que recibe el Seguro de Salud que otorga el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;

XX. Pensionado. La persona a la que la Ley le reconozca tal carácter;

XXI. Promovente. La persona que inicia los procedimientos a que se refiere este Reglamento;

XXII. Queja Médica. El escrito mediante el cual el Promovente expresa su inconformidad respecto del servicio médico, en el que puede o no solicitar el Reem- bolso de Gastos Médicos Extrainstitucionales o el pago de una Indemnización;

XXIII. Recurso de Reconsideración. El escrito mediante el cual el Promovente presenta su inconformidad en contra de la resolución emitida por el Comité o las Comisiones, según corresponda;

XXIV. Reembolso. El pago de Gastos Médicos Extrainstitucionales derivado de la imposibilidad, negativa o deficiencia del servicio médico solicitado en las unidades médicas del Instituto, misma que al ser procedente se paga de conformidad con el tabulador correspondiente;

XXV. Reglamento. El Reglamento de Quejas Médicas y Solicitudes de Reembolso del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado;

XXVI. Resolución. El documento emitido por el Comité o las Comisiones, mediante el cual se da a conocer al Promovente, de manera fundada y motivada, el contenido del Dictamen;

XXVII. Servicio Médico. El otorgamiento de atención médica a que se refiere el seguro de salud previsto en la Ley del Instituto;

XXVIII. Solicitud de Reembolso. La petición del Promovente del pago de la cantidad que haya erogado por concepto de Gastos Médicos Extrainstitucionales;

XXIX. Subcomité o Subcomisiones. Los órganos colegiados responsables de elaborar los proyectos de Dictamen que se someterán a consideración del Comité o las Comisiones, según corresponda, para la emisión de la Resolución con base

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en los informes, expedientes y dictámenes integrados y remitidos por la unidad médica;

XXX. Sustanciación. La tramitación de una...

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