Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
| Autor | José Pérez Chávez - Raymundo Fol Olguín |
| Cargo del Autor | Contador Público, egresado de la Facultad de Contaduría y Administración de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) - Contador Público, egresado de la Escuela Superior de Comercio y Administración del Instituto Politécnico Nacional (IPN) |
| Páginas | 169-210 |
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ARTÍCULO 1.
El presente Reglamento establece las normas para la prestación de los servicios médicos a los derechohabientes del Instituto Mexicano del Seguro Social en:
I. El seguro de riesgos de trabajo;
II. El seguro de invalidez y vida, y
III. El seguro de enfermedades y maternidad.
Asimismo, establece las normas para la prestación de los servicios médicos a los usuarios no derechohabientes, así como las relativas a la educación e investigación en salud.
Definiciones legales ARTÍCULO 2.
Para efectos de este Reglamento, serán aplicables las definiciones establecidas en el artículo 5o.-A de la Ley del Seguro Social, así como las siguientes:
I. Acuerdos Institucionales de Gestión: son los que se establecen entre los órganos de operación administrativa desconcentrada del Instituto, para la transferencia de pacientes y de los recursos para su atención, sancionados por la Dirección de Prestaciones Médicas;
II. Área Médica: red de servicios de salud en una zona geodemográfica autorizada por el Consejo Técnico del Instituto, que se encuentra bajo la responsabilidad de un órgano de operación administrativa desconcentrada;
III. Atención hospitalaria: el conjunto de acciones que se realizan cuando por la naturaleza del padecimiento y a juicio médico, se hace necesario el internamiento del paciente en unidades hospitalarias;
IV. Atención médica: conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud;
V. Atención médico quirúrgica: el conjunto de acciones tendentes a prevenir, curar o limitar el daño en la salud de un paciente, mediante la aplicación de los conocimientos médicos y de las técnicas quirúrgicas aceptadas por la medicina;
VI. Atención obstétrica: son las acciones médicas o quirúrgicas que se proporcionan a las mujeres desde el momento en que el Instituto certifica su estado de embarazo, así como durante su evolución, el parto y el puerperio;
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VIL Enfermedad: toda alteración física o mental en el individuo, provocada por una lesión orgánica o funcional, permanente o transitoria, causada por trastornos metabólicos, agentes físicos, químicos, biológicos o psico-sociales, que puede o no imposibilitarle para el desempeño del trabajo o actividades de la vida diaria y requiere de la atención médica para su prevención, curación, control o rehabilitación;
VIII. Estomatólogo: profesional especialista en las estructuras y función déla cavidad bucal y sus anexos, así como las relaciones con el resto del organismo y que se encarga de promover, preservar y restaurar la salud bucal;
IX. Expediente clínico: conjunto de documentos escritos, gráficos, ima-genológicos, electrónicos, magnéticos, ópticos o magneto ópticos, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias aplicables;
X. Maternidad: el estado fisiológico de la mujer originado por el proceso de la reproducción humana, en relación con el embarazo, el parto, el puerperio y la lactancia;
XI. Médico Familiar o Médico de Familia: el médico especialista en Medicina Familiar o el profesional de la medicina, responsables de proporcionar atención médica primaria, integral y continua al individuo y su familia, que se vincula y comparte responsabilidad con el equipo de salud y que, en su caso, deriva oportunamente a los pacientes a otro nivel de atención;
XII. Médico No Familiar: profesional de la medicina que ostenta un postgrado, que lo acredita como especialista en cierta rama de la medicina y que con ese carácter, labora en los servicios médicos del Instituto;
XIII. Médico tratante: el médico familiar o no familiar del Instituto, que durante su jornada de labores proporciona directamente la atención médico quirúrgica al paciente;
XIV. No derechohabiente: el paciente que en los términos de la Ley, no tiene derecho a recibir las prestaciones que otorga el Instituto y que accede a los servicios médicos que éste presta, en los casos y términos previstos por la Ley;
XV. Paciente: individuo que interactúa con el personal de salud en los procesos de la atención médica;
XVI. Prestaciones: todas aquellas acciones necesarias para la atención del daño a la salud, así como compensaciones que se otorgan para proteger los medios de subsistencia de los asegurados, de los pensionados o sus beneficiarios, en los casos y términos previstos por la ley;
XVII. Salud Reproductiva: estado general de bienestar físico, mental y social, de los individuos y de las parejas para disfrutar de una vida sexual y reproductiva satisfactoria, saludable y sin riesgos, con la absoluta libertad para decidir de manera responsable y bien informada sobre el número y es-paciamiento de sus hijos;
XVIII. Servicios: conjunto de prestaciones que otorga el Instituto, a través de sus unidades médicas, administrativas y sociales;
XIX. Sucedáneo: producto que puede sustituir a la leche materna, por su contenido nutricio, similar a la misma; y
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XX. Unidad Médica de Alta Especialidad: unidad que otorga atención médica de alta especialidad a los pacientes y que fomenta la educación y la investigación en salud.
Sujetos que tienen derecho a los servicios médicos ARTÍCULO 3.
El Instituto proporcionará los servicios médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios a los derechohabientes que señalan los artículos 84 y 109 de la Ley, a los familiares adicionales a que se refiere el artículo 242 y los asegurados en los ramos de cesantía en edad avanzada y vejez, en los supuestos que establecen los artículos 154y 162 del mismo ordenamiento.
Niveles de atención médica para el otorgamiento de prestaciones ARTÍCULO 4.
Para otorgar las prestaciones médicas a la población derechoha-biente, el Instituto dispondrá de un sistema de unidades médicas organizadas en tres niveles de atención:
Primer nivel
I. Primer Nivel de Atención. Lo constituyen las unidades de medicinafami-Iiar en donde se otorga atención médica integral y continua al paciente;
Segundo nivel
II. Segundo Nivel de Atención. Lo constituyen los hospitales generales de subzona, zona o regionales en donde se atiende a los pacientes, remitidos por los servicios de los distintos niveles de atención, de acuerdo a la zona que les corresponda, para recibir atención diagnóstica, terapéutica y de rehabilitación, de conformidad a la complejidad de su padecimiento, y
Tercer nivel
III. Tercer Nivel de Atención. Lo constituyen las Unidades Médicas de Alta Especialidad, que cuentan con la capacidad tecnológica y máxima resolución diagnóstica terapéutica. En este nivel se atiende a los pacientes que los hospitales del segundo nivel de atención remiten, o por excepción los que envíen las unidades del primer nivel, de conformidad con la complejidad del padecimiento.
Para efectos del otorgamiento de los servicios, los niveles de atención señalados en las fracciones I y II, se integrarán en las Áreas Médicas que correspondan.
Asignación de unidad médica de adscripción a los derechohabientes ARTÍCULO 5.
Para efecto de recibir atención médica, integral y continua, el Instituto asignará a los derechohabientes su unidad médica de adscripción y médico familiar, acorde a la estructuración de los servicios establecida en el Área Médica correspondiente.
Atención médica de urgencia en cualquier unidad
El Instituto otorgará atención médica de urgencia al derechohabiente en cualquiera de sus unidades médicas que cuenten con este servicio, independientemente de su adscripción, hasta su estabilización, egreso o posibilidad de traslado o referencia a la unidad que, por la complejidad de su padecimiento y por la zonificación de los servicios, le corresponda.
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Integración del expediente clínico...
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