Régimen voluntario. Seguro de salud para la familia - Manual de aplicación y casos prácticos de Seguridad Social 2018 - Libros y Revistas - VLEX 729423921

Régimen voluntario. Seguro de salud para la familia

Autor:José Pérez Chávez/Raymundo Fol Olguín
Páginas:933-950
 
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Seguro de salud para la familia

El Seguro de Salud para la Familia (SSF) es una innovación de la LSS que entró en vigor el 1o. de julio de 1997.

La característica primordial de este seguro es su amplia cobertura, que facilita el acceso al servicio médico a la población económicamente activa que no tiene una relación formal de trabajo y, por tanto, no cuenta con el beneficio del régimen obligatorio.

Antecedentes y beneficio actual

La LSS de 1973 contemplaba el esquema de protección del seguro facultativo con el que se obtenían los beneficios en especie siguientes:

  1. Atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria.

  2. Atención obstétrica.

  3. Ayuda en especie por seis meses de lactancia.

  4. Canastilla al nacer el hijo.

    Sin embargo, estos beneficios eran sólo para el asegurado, quien debía cumplir ciertos requisitos, como el de esperar la fecha prevista para la incorporación, pese a que el objetivo original del seguro facultativo era ofrecer a los profesionistas y trabajadores independientes, artesanos, ejidatarios y miembros de comunidades agrarias, entre otros, una modalidad de aseguramiento de carácter social que los protegiera individual o colectivamente contra accidentes, enfermedades y maternidad.

    Este seguro se encontraba desvinculado del ingreso de los sujetos asegurables, ya que no existía un salario que sirviera de base para fijar los aportes y beneficios.

    Con el SSF, estos servicios están disponibles para el asegurado, los beneficiarios legales y los adicionales; también obtienen el servicio las personas comprendidas en los artículos 13 y 218 de la LSS, de acuerdo con lo siguiente:

  5. Los trabajadores de industrias familiares y los independientes, como son los profesionistas, comerciantes en pequeño, artesanos y demás trabajadores no asalariados.

  6. Los trabajadores domésticos.

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  7. Los ejidatarios, comuneros, colonos y pequeños propietarios.

  8. Los patrones personas físicas con trabajadores asegurados a su servicio.

  9. Los trabajadores al servicio de la administración pública de la federación, municipios y entidades federativas que estén excluidas o no comprendidas en otras leyes o decretos como sujetos de seguridad social.

  10. Los asegurados que hayan cotizado cuando menos 52 semanas antes de la baja y que deseen continuar en forma voluntaria.

    Además, se debe destacar la inclusión de los trabajadores mexicanos que se encuentren laborando en el extranjero, conforme al título IV, capítulo II del RACERF, entendiéndose que el derecho se extiende no sólo a los mexicanos por nacimiento, sino a todo aquel de origen mexicano que tenga familiares en nuestro país.

Fundamento legal

Por la importancia y cobertura de estos beneficios, se consideró de vital importancia establecer el fundamento legal desde la misma LSS, destinándosele los artículos del 240 al 245; además, se incluyeron los lineamientos para el manejo de este seguro, en los artículos 95 al 109 del nuevo RACERF.

Este seguro sustituye a los seguros facultativos siguientes:

  1. Individual.

  2. Colectivo.

  3. Para trabajadores mexicanos en el extranjero.

Beneficios
  1. Incluye el grupo familiar.

  2. Mediante una cuota adicional, se puede incluir a otros familiares.

  3. Tiene un costo menor al del seguro facultativo.

Condiciones

En términos de los artículos 95 y 96 del RACERF, para incorporarse a este seguro, además del sujeto de aseguramiento, deberá asegurarse cuando menos una de las personas a que se refieren las fracciones III a IX del artículo 84 de la LSS, sin considerar los requisitos de convivencia, dependencia económica y comprobación de estudios, o un familiar adicional.

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Se considerarán como familiares adicionales, para efectos del SSF, los abuelos, nietos, hermanos, primos, hijos de los hermanos y hermanos de los padres del sujeto de aseguramiento.

Sujetos amparados por el seguro
  1. Beneficiarios legales:

    1. El titular del núcleo familiar asegurado.

    2. El cónyuge o, a falta de éste, la concubina o el concubinario del titular asegurado (el esposo o concubinario gozará de este derecho, siempre que dependa económicamente de la asegurada).

    3. Los hijos del titular asegurado hasta los 16 años o hasta los 25 años, si estudian en el sistema educativo nacional o su equivalente en el extranjero, o cuando no se puedan mantener por su propio trabajo, debido a una enfermedad crónica, defecto físico o psíquico sufrido en fecha posterior a la contratación del seguro.

    4. El padre y la madre del titular asegurado que vivan en el hogar de éste y que dependan económicamente del mismo.

  2. Otros familiares:

    1. Abuelos, nietos, hermanos, tíos, primos, hermanos e hijos de los hermanos que vivan y dependan económicamente del titular del núcleo familiar asegurado, en general hasta el tercer grado de parentesco.

    2. Hijos mayores de 16 años del titular del núcleo familiar asegurado que no se encuentren estudiando y los hijos de la esposa(o) o concubina(rio), siempre que vivan con y dependan económicamente del asegurado.

    3. Para los trabajadores mexicanos en el extranjero no aplica el requisito de convivencia.

Forma de acceso al seguro

Contratación

La contratación del SSF podrá realizarse mediante la celebración de un convenio para otorgar las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad (artículo 100 del RACERF).

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El convenio podrá efectuarse en forma individual o colectiva, en forma personal o a través de apoderado o representante legal.

Contenido del Convenio de Incorporación Colectiva

Según el artículo 102 del RACERF, el Convenio para la Incorporación Colectiva deberá contener, al menos, lo siguiente:

  1. Sujetos de aseguramiento.

  2. Denominación o razón social de la persona moral, quien estará obligada al pago correspondiente.

  3. Prestaciones y reglas relativas a su otorgamiento.

  4. Procedimientos de incorporación colectiva y pago de cuotas.

  5. Causas de terminación del convenio.

  6. Sanciones por incumplimiento.

Ahora bien, tratándose de incorporaciones colectivas, la primera inscripción deberá efectuarse dentro de los 30 días naturales posteriores a la firma del convenio. Si dentro de este plazo nofueran recibidos por el IMSS los avisos de inscripción del número mínimo de sujetos de aseguramiento o fueran presentados extemporáneamente, el convenio no surtirá efecto legal alguno, por tanto, las inscripciones ya recibidas podrán ser tramitadas por el instituto, como si se tratara de una incorporación individual, desde luego, con el consentimiento previo de los interesados.

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Información previa a la inscripción

  1. Cuestionario.

    El titular del núcleo familiar asegurado, sus beneficiarios legales y los familiares adicionales deberán llenar en forma individual y firmar personalmente el cuestionario médico que para tal efecto les será proporcionado por el instituto.

    En el caso de menores de edad o discapacitados, el llenado y firma del cuestionario estará a cargo del padre o tutor.

  2. Examen clínico del IMSS.

    El contratante, sus beneficiarios legales, así como los familiares adicionales deberán someterse a los exámenes y estudios que el IMSS determine.

    Inscripción, vigencia e inicio de servicios

    Renovaciones

    De conformidad con el artículo 105 del RACERF, la renovación del SSF deberá efectuarse como sigue:

    • En renovaciones individuales, dentro de los 30 días naturales anteriores a la fecha del vencimiento del mismo.

    • En renovaciones colectivas, el representante...

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