Análisis de las prestaciones del seguro de enfermedades y maternidad que otorga el IMSS

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El derecho a la protección de la salud, establecido en el artículo 4o. de la CPEUM, se ejerce por conducto del IMSS, el cual, para cumplir su objetivo, ha implantado diversos seguros que garantizan la salud y el bienestar de los trabajadores y las familias de éstos.

Al respecto, el artículo 2o. de la LSS señala que la seguridad social tiene por finalidad garantizar el derecho a la salud, la asistencia médica, la protección de los medios de subsistencia y los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, así como el otorgamiento de una pensión que, en su caso y previo cumplimiento de los requisitos legales, será garantizada por el Estado.

De acuerdo con el artículo 11, fracción II, de la LSS, el seguro de enfermedades y maternidad es uno de los cinco seguros que comprende el régimen obligatorio del seguro social. Igualmente, el artículo 240 de la misma ley establece que en el régimen voluntario de la LSS se otorgan las prestaciones en especie correspondientes al seguro de enfermedades y maternidad.

En virtud de la importancia de las prestaciones en especie y en dinero que otorga el seguro de enfermedades y maternidad, conviene conocer detalladamente los beneficios que proporciona este seguro, así como los requisitos necesarios para su otorgamiento.

Sujetos amparados

Según el artículo 84 de la LSS, pueden estar amparadas por el seguro de enfermedades y maternidad las personas siguientes:

  1. El asegurado.

  2. El pensionado por:

    1. Incapacidad permanente total o parcial.

    2. Invalidez.

    3. Cesantía en edad avanzada y vejez.

    4. Viudez, orfandad o ascendencia.

  3. La esposa del asegurado o, a falta de ella, la mujer con quien haya hecho vida marital durante los cinco años anteriores a la enfermedad, o con la que haya procreado hijos, siempre que ambos permanezcan libres de matrimonio. Es de mencionar que si el asegurado tiene varias concubinas, ninguna de ellas tendrá derecho a la protección.

    Asimismo, el esposo de la asegurada, o a falta de él, el concubinario, gozarán del mismo derecho, siempre que hubiera dependido económicamente de la asegurada, y además, reúna los requisitos del párrafo anterior.

  4. La esposa del pensionado por incapacidad permanente total o parcial, por invalidez o cesantía en edad avanzada y vejez, y a falta de esposa, la concubina, siempre que reúna los requisitos señalados en el numeral anterior.

    Del mismo derecho gozará el esposo de la pensionada, o a falta de él, el concubinario, siempre que cumpla los requisitos del tercer numeral.

  5. Los hijos menores de dieciséis años del asegurado y de los pensionados, en los términos consignados en los puntos anteriores.

  6. Los hijos del asegurado, cuando no puedan mantenerse por su propio trabajo debido a una enfermedad crónica, defecto físico o psíquico, hasta en tanto no desaparezca, o hasta la edad de 25 años, cuando realicen estudios en planteles del sistema educativo nacional.

  7. Los hijos mayores de 16 años de los pensionados por invalidez, cesantía en edad avanzada y vejez, que se encuentren disfrutando de asignaciones familiares, así como los de los pensionados por incapacidad permanente hasta la edad de 25 años, siempre que se encuentren estudiando en planteles del sistema educativo nacional.

  8. El padre y la madre del asegurado que vivan en el hogar de éste.

  9. El padre y la madre del pensionado por los conceptos señalados en el segundo numeral.

Prestaciones en especie

Las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad son las siguientes:

  1. La asistencia médico-quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria que sea necesaria desde el comienzo de la enfermedad y durante el plazo de 52 semanas para el mismo padecimiento, y hasta por 52 semanas más, previo dictamen médico (artículos 91 y 92 delaLSS).

  2. En caso de maternidad, las prestaciones se otorgan de acuerdo con lo siguiente:

  1. Durante el embarazo, el alumbramiento y el puerperio, se otorgarán a la asegurada las prestaciones siguientes:

    * Asistencia obstétrica.

    * Ayuda en especie por seis meses para lactancia.

    * Canastilla al nacer el hijo.

  2. A la esposa o concubina del asegurado no se otorgará la canastilla para el hijo, sino sólo dos conceptos:

    * Asistencia obstétrica.

    * Ayuda en especie por seis meses para lactancia.

    A continuación, se describen el concepto y el fundamento de las prestaciones y servicios mencionados:

Atención médico-quirúrgica

La atención médico-quirúrgica, de acuerdo con el artículo 2o., fracción II, del RPM, es el conjunto de acciones tendentes a prevenir, curar o limitar el daño en la salud de un paciente, mediante la aplicación de los conocimientos médicos y de las técnicas quirúrgicas aceptadas por la medicina.

Atención obstétrica

Conforme al artículo 2o., fracción VI, del RPM, la atención obstétrica la constituyen las acciones médicas o quirúrgicas que se proporcionan a las mujeres desde el momento en que el IMSS certifica...

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