Organización y Administración de los Programas de Salud
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CAPÍTULO VI
ORGANIZACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE SALUD
L
VI.1 Introducción
os sistemas de salud están pensados para
cumplir con cinco objetivos principales: i)
mejorar el estado de salud de la población; ii)
contribuir a la equidad social; iii) alcanzar la eficiencia
macroeconómica; iv) aumentar la eficiencia de las
operaciones; y, v) lograr la satisfacción del usuario.
Aunque estos objetivos son universales, su
importancia es relativa entre las naciones,
comunidades y contextos. Inclusive una revisión breve
de los puntos mencionados nos señala que la
complejidad de este tema se manifiesta cuando los
objetivos se refieren a la salud como tal, a los
"servicios de salud", y a las aspiraciones sociales
sobre los derechos de los ciudadanos. Un proyecto
de investigación en sistemas de salud de la CISS
aborda esta cuestión de manera más exhaustiva.
Nuestro enfoque aquí es en relación a su organización
y administración. No obstante, es imposible entender
la complejidad de los sistemas de salud sin tomar
en consideración el peso de los propósitos generales.
Es así como comenzamos preguntando cuál es
el significado de estos objetivos. El mejoramiento
del estado de salud es un objetivo que puede
explicarse por si solo. La equidad hace referencia a
dos aspectos en los sistemas de salud: a la equidad
vertical y a la equidad horizontal. La equidad
horizontal se refiere al acceso a la atención a la salud
de acuerdo a la necesidad y no a la capacidad de
pago. La equidad vertical se refiere a las
contribuciones de las personas al sistema con base
en su capacidad de pago y no al actual o eventual
costo de salud (Wagstaff, et al 1991, 1994a, 1994b).
La eficiencia macroeconómica se refiere al manejo
de presiones inflacionarias—un aumento superior del
costo del servicio en relación a las ganancias en
salud—que se relacionan con el poder monopólico
de los proveedores y su habilidad para crear una
demanda innecesaria por servicios. La eficiencia
microeconómica se refiere al proceso de producción
de la atención a la salud: cómo son utilizados los
insumos para producir cierto resultado.
Complementa a la eficiencia macroeconómica dado
que contribuye a contener los costos. La satisfacción
del usuario parecería ser una cuestión sencilla y sin
necesidad de explicación, pero aun aquí hay algunas
preguntas complejas. ¿Quiénes son los usuarios?,
¿cuál es el significado de satisfacción?, ¿es ésta un
estado de bienestar basado en criterios médicos o
un estado mental estimulado por cuestiones de otra
índole? La Organización Mundial de la Salud relaciona
la satisfacción del usuario con siete características:
dignidad, autonomía, confidencialidad, atención
oportuna, calidad de servicios básicos, acceso a
redes sociales de apoyo durante la atención, y la
posibilidad de elegir al proveedor.
Aunque la falta de recursos para hacer frente a
las necesidades crecientes y a los altos costos es
uno de los factores que explican los poco
satisfactorios resultados para el alcance de los
objetivos en diversos países, la organización y la
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INFORME SOBRE LA SEGURIDAD S OCIAL EN AMÉRICA 2008
administración del sistema de salud podrían estar
imponiendo límites a un mejor desempeño (Ver
Recuadro VI.1). En general podemos identificar dos
fuentes de esta limitante. La primera tiene que ver
con el diseño de los sistemas, y la segunda con las
deficiencias en el modelo operativo.
Los sistemas de salud se clasifican generalmente
por el diseño de su sistema de financiación (ver por
ejemplo CISS 2003 y Mesa-Lago 2005). Aunque es
difícil sobredimensionar la importancia del diseño de
la financiación, durante los últimos años algunos
avances en economía de la salud y en el diseño de
políticas han dejado en claro que el desempeño de
un sistema de salud depende también de: i) de cómo
se administran el consumo y el riesgo, ii) la capacidad
de los proveedores para responder a la demanda de
los usuarios, y iii) la complejidad de la interacción
entre la financiación, la provisión, y la administración
del riesgo y del consumo.
Éstas complicaciones nos llevan a estudiar el
"modelo operativo" de un sistema de salud, el cual
enfrenta diversos retos dependiendo de su diseño.
Sin embargo, en relación al modelo operativo vemos
Gráfica VI.1
Mapa General de Procesos en Salud
que los planes basados en sistemas de reparto o en
derechos universales comparten muchos de los retos
más importantes. Como se explica en Chernichovsky
(1995, 2002), este mapa operativo tiene tres
componentes principales: la financiación, la
organización y administración del cuidado de la salud
(OACS), que en este caso también incluye la
administración y la entrega de beneficios, y la
provisión (ver Gráfica VI.1).
Debido a la amplia heterogeneidad de los
sistemas de salud en el Continente Americano
tenemos que limitar nuestro análisis a los retos más
comunes. No obstante, una premisa de este enfoque
afirma que estos elementos comunes proveen una
herramienta útil para avanzar en la reforma de
cualquier sistema. Las siguientes secciones tratan con
los retos y las "mejores prácticas", primero en el
diseño, y después en cada uno de los procesos. A
este respecto, en el Capítulo III ya se han discutido
los procesos comunes a cualquier programa social.
Para evitar cualquier repetición en relación a otros
capítulos de este Informe, nos enfocaremos en
destacar aquellos temas que consideramos merecen
comentarios especiales.
Recuadro VI.1
Reformando el Sistema Holandés: Límites Impuestos por la Complejidad Administrativa
El sistema de salud en Holanda es visto en ocasiones como un modelo para equilibrar las herramien-
tas necesarias para alcanzar la equidad y los objetivos financieros y de atención, a los cuales las naciones
aspiran. Después de décadas de procesos de reformas, el sistema holandés alcanzó en el 2006 una nueva
ley que garantiza el acceso universal, que permite la flexibilidad en la elección de los consumidores y un
ambiente más competitivo para los compradores de servicios de salud. Sin embargo, el sistema actual se
ha alcanzado sólo después de un proceso largo de reformas.
De acuerdo a Van de Ven (2007) en el Acta de Aseguramiento de Salud 2006 se establecen los
derechos (el qué); las condiciones para quién, dónde y cuándo se proveerá el servicio; y los procedimientos
Financiación
Afiliación
Administración
Inversión y
admon. del riesgo
ACyAU Admon. de
la provisión
Entrega de beneficios
Solicitud de
beneficios
Pago de
beneficios
AC AU
Desarrollo
del seguro
de salud Recaudación Asignación
Provisión
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