Estructura y financiamiento de los regímenes de seguro de salud para los pensionados en Estados Unidos
| Autor | Howard J. Bolnick |
| Cargo | Presidente. Sección Salud. Asociación Internacional de Actuarios |
| Páginas | 35-51 |
REVISTA SEGURIDAD SOCIAL
CONFERENCIA INTERAMERICANA DE SEGURIDAD SOCIAL
Estructura y financiación de los regímenes de seguro de salud para los
jubilados en Estados Unidos*
Howard J. Bolnick**
En Estados Unidos, más que en ningún otro país desarrollado, la estructura y financiamiento del
acceso a la asistencia médica es un complejo mosaico de regímenes públicos, semipúblicos y
privados de seguro de salud. Esta complejidad se nota más en la población en edad de trabajar,
cuyas necesidades están cubiertas sobre todo por el seguro de salud adquirido voluntariamente
por las empresas en nombre de sus trabajadores. Las características estructurales del mercado
de seguros privados de salud y el comportamiento del consumidor y del asegurador,
característico de esta estructura, hacen imposible que el mercado privado alcance la cobertura
universal1. Complementando este núcleo del mercado privado se encuentra un grupo de
regímenes semipúblicos y públicos que cubren a los trabajadores federales (incluidos el
personal militar y sus dependientes) y algunas categorías de personas pobres, discapacitadas y
no aseguradas. Desafortunadamente, estos distintos regímenes públicos y privados no
interactúan sin fisura dejando al 14.6% de la población de Estados Unidos sin cobertura por
algún régimen de seguro de salud (Encuesta Actual de Población (Current Population Survey
(CPS)), marzo de 2002) y, como consecuencia, sujeta a un acceso incierto a la asistencia
médica. A pesar de la amplia y creciente brecha entre los regímenes público y privado, el
sistema político de Estados Unidos no ha estado en condiciones de diseñar y poner en práctica
una solución a este serio problema estructural.
En contra de los problemas no resueltos de los trabajadores estadounidenses, el país ha
abordado muchos de los problemas estructurales del seguro de salud para los pensionados y los
pobres. Las brechas históricas en la cobertura de los pensionados y de los pobres eran enormes.
En los primeros años de la década de los 60, sólo la mitad de los estadounidenses de 65 y más
años de edad contaba con seguro de asistencia médica, y el nivel de cobertura cayó de tal modo
que se protegía a menos de una tercera parte de las personas mayores de 75 años de edad y de
aquéllas con enfermedades crónicas. La pequeña cuantía otorgada por el seguro privado
disponible era limitada y onerosa, llegando en promedio del 13 al 20% del salario medio de una
pareja mayor (MedPAC, 2002, pág. 4). Para remediar esta situación, la Iniciativa de la Gran
Sociedad del Presidente Lindon Johnson desempeñó un papel principal en la promulgación por
el Congreso en 1965, de la legislación que estableció dos grandes regímenes públicos para
resolver las serias y específicas necesidades en materia de seguro de salud: Medicare para los
pensionados y Medicaid para algunas categorías de pobres. Estos dos sistemas públicos y no el
* Ponencia presentada en la 14a Conferencia Internacional de Actuarios y Estadísticos de la Seguridad Social,
realizada en la Ciudad de México del 23 al 25 de octubre de 2003, organizada por la Asociación Internacional de la
Seguridad Social (AISS) en colaboración con el Instituto Mexicano del Seguro Social.
** Presidente. Sección Salud. Asociación Internacional de Actuarios.
1 El análisis clásico del mercado de los seguros privados, que se caracterizan por informaciones asimétricas entre
consumidores y aseguradores, ha sido realizado por Rothschild y Stiglitz en 1976.
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seguro privado de salud, son los que en la actualidad tienen más peso en la estructura y
financiamiento del seguro de salud para los pensionados.
Mientras que el programa federal Medicare es el seguro de salud principal para los
pensionados, la estructura completa de este amplio y creciente mercado es en sí misma
compleja. La estructura íntegra consiste en Medicare complementado por Medicaid y por
varios regímenes privados de seguro de salud y por los gastos de bolsillo a cargo del propio
beneficiario. El cuadro 1 presenta una visión global de la estructura del mercado del seguro de
salud para los pensionados en Estados Unidos. Se puede apreciar visualmente los regímenes
públicos que sirven a cuatro segmentos del mercado: pensionados pobres y pensionados no
pobres para cubrir sus necesidades médicas y de atención en caso de situación delicada. En la
sección I del presente documento, se describe brevemente cada uno de los principales
regímenes de seguro de salud que figuran en el cuadro 1, incluida su población cubierta,
prestaciones, financiamiento, antecedentes de formación, tendencias y principales cuestiones.
En la sección II, se debate el modo en que este mosaico de regímenes responde al objetivo
ampliamente aceptado que es el de permitir a los pensionados estadounidenses el acceso
universal a una asistencia médica de alta calidad y eficiente en términos de costos.
I. Regímenes de seguro de salud públicos y privados para los pensionados
Distintos regímenes prevalecen en cada uno de los segmentos del mercado de los cuatro
regímenes de seguro de salud para los pensionados. Medicare es el que financia principalmente
el seguro de asistencia médica para los pensionados pobres y no pobres. Medicaid es la fuente
básica de financiamiento de la atención a las personas delicadas y a los pensionados pobres. Sin
embargo, la atención a las personas delicadas no pensionadas no está adecuadamente cubierta
por alguno de los regímenes de seguro de salud. La gráfica 1 contiene la afiliación de los
pensionados a los regímenes públicos de seguro de salud (Medicare, Medicaid, y Medicare +
Elección) y las gráficas 3 a 6 contienen información sobre la afiliación y las tendencias de los
regímenes de seguro de salud públicos y privados.
A. Medicare
El programa público Medicare es la principal fuente de financiamiento de asistencia médica y
el que otorga una pequeña prestación de atención de las personas delicadas para los
estadounidenses de 65 y más años de edad, independientemente de si trabajan o no: el 96.1% de
33.8 millones de estadounidenses de 65 y más años de edad se beneficiaron de Medicare en
2001 (CPS, marzo de 2002). Los proveedores del sector privado suministran asistencia médica
a los beneficiarios de Medicare: Prácticamente todos los proveedores de asistencia médica de
Estados Unidos participan en ello. A los proveedores se les paga una cuantía por servicio en
base a fórmulas y calendarios establecidos por el Congreso que son actualizados cada año por
los centros del Gobierno Federal de Servicios Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and
Medicaid Services (CMS)). Medicare es financiado con los impuestos sobre el empleo
(dividido entre empleadores y trabajadores) y los ingresos generales del Gobierno Federal.
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