Evaluación de las Agencias y Programas del Seguro de Salud

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CAPÍTULO IV
EVALUACIÓN DE LAS AGENCIAS Y PROGRAMAS DEL SEGURO DE SALUD
E
IV.1 Introducción
l alcance de un sistema de salud es
probablemente uno de los más extensos en
comparación con otras responsabilidades
gubernamentales. Conlleva una acción que va más
allá de la creación de una burocracia especializada
para lograr un producto bien definido. El papel de
los gobiernos nacionales implica, en un sentido amplio,
regular el sistema, organizar la administración y
entrega de los cuidados médicos y ejecutar acciones
de salud pública, todos con el fin de alcanzar los
objetivos de los sistemas de salud: mejorar la salud,
lograr la equidad, alcanzar la eficiencia y obtener la
satisfacción de los clientes. ¿Cómo evaluar esta
compleja mezcla?
Por otra parte, las relaciones entre las
instituciones y los ciudadanos, los asegurados y
familias, los pacientes y los médicos son bastante
complejas cuando la atención de la salud es el objeto
de interés. Los problemas de "selección adversa" y
"riesgo moral" han sido reconocidos como desafíos
a superar al momento de diseñar sistemas, agencias
y programas de salud, y debe tenerse en cuenta en
la evaluación.
La evaluación depende de preguntas que no son
fáciles de responder: ¿Cómo debería ser organizado
el sistema de salud? ¿Debe ser integrado
verticalmente, con los hospitales y los fondos de
salud formando una sola organización? ¿Debe ser
integrado horizontalmente (por ejemplo, los
hospitales deben ser autónomos o deben ser parte
de grandes conglomerados)? ¿El gobierno debe
participar activamente en las funciones de
financiación, organización y administración del
cuidado de la salud (OACS), y la provisión o debe
dejarlas a instituciones sin fines de lucro? ¿Es
necesario crear instituciones autónomas y
especializadas para la supervisión o esta tarea debe
llevarse a cabo por el sistema judicial? ¿Por qué hay
muchos programas de salud que no alcanzan sus
mejores resultados? ¿Por qué vemos presupuestos
limitados y al mismo tiempo operaciones ineficientes?
El anterior Informe de la CISS (CISS 2007)
presentó un marco para dilucidar los procesos que
componen un sistema de salud y facilitar el
tratamiento de estas cuestiones. Por suerte, tal
enfoque puede ayudar a comprender que lo que es
mejor para un país puede no ser una opción para
otro. Del mismo modo, las políticas que podrían haber
parecido equivocadas, a primera vista, han
demostrado ser exitosas. Esta falta de consenso, en
alguna medida, se debe a una pobre historia de
evaluación. Sin embargo, tal vez tengamos que
aceptar humildemente que incluso cuando se realiza
un gran esfuerzo en un país para comprender los
problemas, hay importantes limitaciones para medir
la conducta de los jugadores y los resultados.
Las autoridades nacionales de salud con
frecuencia invierten recursos para la evaluación de
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INFORME SOBRE LA SEGURIDAD S OCIAL EN AMÉRICA 2009
las enfermedades, pero es menos común asignar
recursos para la evaluación de áreas de servicio, tales
como el rendimiento hospitalario o la satisfacción
de los clientes. Esto puede explicarse, al menos en
parte, porque los diseños experimentales para
evaluar con mayor rigor las políticas del sistema de
salud son difíciles de organizar, tanto técnica como
políticamente (Murray y Evans 2003). Pero este status
quo ya ha comenzado a cambiar. Las presiones
provenientes de grupos de interés (principalmente
conformadas por los ciudadanos) están
promoviendo nuevas formas para la mejora. Muchos
países, buscando mayores niveles de rendición de
cuentas, han introducido algún tipo de evaluación
del servicio al cliente o de la calidad al interior de
sus sistemas. Otros han hecho lo mismo en aras de
la eficiencia o porque las tecnologías actuales lo
permiten a un costo asequible.
La evaluación es necesaria para verificar si se
va en la dirección correcta. La evaluación dice si una
determinada política efectivamente funcionó y sirve
para tomar decisiones sobre el futuro. Ofrece
elementos para determinar si un programa va a
eliminarse, continuar, o ampliarse. Puede ofrecer un
flujo constante de información de interés a los
beneficiarios del sistema, a las agencias participantes,
a los directivos, a los reguladores y a los órganos
legislativos. Puede proporcionar elementos para
recompensar el éxito y evitar el fracaso. La mayoría
de los cambios en la salud son incrementales,
impulsados por la experiencia y la evidencia—más
que la teoría o ideología—dando a la evaluación un
rol crítico (Naylor, et al 2002).
El reto para la evaluación efectiva de cualquier
política es la comprensión del funcionamiento de
lo que se implementa, la definición de objetivos
correctos, el seguimiento de datos relevantes para
verificar el progreso y evaluar la eficacia. Uno de
los temas centrales no es acerca de generar
abundante información, sino de generar la
información correcta. Esto es fundamental para un
sistema, agencia o programa especializado en
salud, un área donde existen muchos elementos
de los que se debe estar atento.
Este capítulo tiene por objeto proporcionar una
visión general de la evaluación en el aseguramiento
en salud. El capítulo se organiza de la siguiente
manera. La Sección IV.2 tiene por objeto explicar los
marcos para la evaluación. Se explican los métodos
para obtener una comprensión minuciosa de los
programas y las políticas, y cómo los objetivos se
pueden medir mediante el uso de indicadores. La
Sección IV.3 explica la mayoría de los enfoques
comunes. En la siguiente sección se muestra el
panorama de la evaluación en América. Por último, la
Sección IV.5 concluye.
IV.2 Marco de Evaluación en Salud
Cualquier marco de evaluación debe comenzar por
identificar los objetivos del sistema, las agencias o
los programas. En el área de salud, los objetivos
pertenecen a alguna de las siguientes cuatro
categorías: 1) mejorar la salud, 2) lograr la equidad
horizontal y vertical, 3) alcanzar la eficiencia micro
y macroeconómica y, 4) mejorar la satisfacción de
los usuarios.
Dos aspectos importantes han de entenderse
en el momento de pensar acerca de los objetivos. En
primer lugar, éstos a menudo se refieren a los
sistemas de salud. Como tales, medidas generales
se fijan para el país. (Véase WHO 2000, OECD 2005 y
World Bank 2007b). No obstante, es importante
distinguir entre los sistemas, las agencias y los
programas. Un sistema es el conjunto de agencias y
programas, y en ese contexto, tienen que
establecerse las herramientas de evaluación
apropiadas. Si bien los sistemas, las agencias y los
programas pueden compartir objetivos, un adecuado
sistema de evaluación debe identificar que cada una
de ellas necesita su propia métrica.

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