El alcance del seguro voluntario de salud para la familia en la seguridad social
| Autor | Luis Fernando Ávila Salcedo |
| Cargo | Profesor de la Facultad de Derecho de la Universidad Anáhuac México Norte. |
| Páginas | 47-58 |
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Una de las alternativas que los sistemas de seguridad social en países en vía de desarrollo han adoptado para ampliar la cobertura y sus servicios es el sistema del seguro voluntario, del cual se han adoptado diversas modalidades una de ellas es el seguro facultativo familiar, éste en particular fue motivado por uno de los fenómenos que caracteriza a las sociedades modernas como es la migración a la que no escapa México, en especial mexicanos que buscan oportunidades en los Estados Unidos de Norteamérica. Este fenómeno es tratado por el gobierno mexicano comenzando a tomar acciones que se concretan a partir de los años noventa respondiendo a peticiones realizadas por organizaciones de trabajadores agrícolas residentes en el Estado de California en USA.
Las acciones gubernamentales se tradujeron en la apertura de oficinas en los consulados de los Ángeles, Chicago y Houston con el fin de facilitar la contratación de los migrantes mexicanos, orientando las disposiciones del seguro de salud hacia los siguientes objetivos:
"A. Poner al alcance de las mujeres y los hombres mexicanos o de origen mexicano, que viven o trabajan en los Estados Unidos de Norteamérica, el acceso a parte de la Seguridad Social Mexicana a través del seguro de salud para trabajadores mexicanos en el extranjero, la continuación voluntaria en el Régimen Obligatorio y, cierta clase de apoyos a nuestros pensionados en el trámite y pago de las pensiones a que tengan derecho, una vez cumplidos los supuestos de ley, contribuyendo de esta manera a la universalización de la cobertura.
B. Aumentar la presencia del Instituto en los Estados Unidos a través de la coordinación de acciones con la Secretaría de Relaciones Exteriores, de forma que en todos y cada uno de los Consulados de nuestro país en Norteamérica Page 48 se pueda acceder a la información sobre los servicios que proporciona el IMSS a todos los mexicanos, independientemente de su lugar de residencia y de su calidad migratoria.
C. Dar a conocer a la comunidad mexicana de los Estados Unidos a través de las oficinas institucionales, en colaboración con las sedes consulares de nuestro país, los beneficios que brinda la seguridad social mexicana, a través del establecimiento de vínculos con las organizaciones de la sociedad civil afines al Instituto, con organizaciones no lucrativas de atención a población mexicana migrante en Estados Unidos y con las autoridades federales, estatales y municipales de las zonas con altos niveles de migración."1
Con la entrada en vigor de la Ley del Seguro Social (LSS) el 1 de julio de 1997, se institucionaliza el seguro materia del presente análisis siendo considerado a partir del art. 240 del la LSS que a la letra dice:"todas las familias en México tienen derecho a un seguro de salud para sus miembros....", enfatizando que la vía para su obtención se hace mediante el seguro voluntario lo que significa que solo estará al alcance de quienes tengan los recursos para poder realizarlo además de estar sujeto a la discrecionalidad de hacerlo o no. La orientación de este seguro se perfila en lo dispuesto en el art. 243 de LSS cuando señala. "El instituto también podrá celebrar este tipo de convenios en forma individual o colectiva con trabajadores mexicanos que se encuentren laborando en el extranjero, a fin de que se proteja a sus familiares residentes en el territorio nacional y a ellos mismos cuando se ubiquen en éste... " recoge así una realidad y es la posibilidad de canalizar recursos a la seguridad social obtenidos en el extranjero y proporcionarle los instrumentos que le permitan brindar protección a la familia del migrante como a él mismo cuando se traslade a territorio mexicano.
De conformidad con la LSS el mecanismo para afiliarse es mediante convenio con la institución de seguridad social, especificando que las prestaciones que se otorgarán son las correspondientes a las asistenciales y otorgadas para al seguro de enfermedad y maternidad.
El art. 91 de Seguro mencionado otorga las siguientes prestaciones:
-Asistencia médico quirúrgica
-Asistencia farmacéutica
-Asistencia hospitalaria necesaria.
De información que suministra el IMSS en su página web, señala comorequisitos los siguientes: Page 49
* Previo al aseguramiento, el solicitante del Seguro deberá presentar una identificación oficial con fotografía y firma, ya sea nacional o del país donde se encuentre laborando, así como dos fotografías recientes tamaño infantil. Asimismo, deberá requisitar los documentos siguientes, los cuales le serán proporcionados por la representación del IMSS más cercana a su domicilio: 1) La solicitud de "Inscripción o Registro de Movimientos de Grupos Familiares", con los datos del solicitante del Seguro y de cada uno de los miembros de la familia que vaya a inscribir, en la forma siguiente:
* Datos del solicitante: Nombre, sexo, lugar y fecha de nacimiento, domicilio en el extranjero y teléfono, en su caso, así como Clave Única de Registro de Población, de contar con ella.
* Datos de sus familiares directos (esposa, padres e hijos): Nombre, sexo, fecha de nacimiento, parentesco con el solicitante del Seguro y domicilio en México.
* Datos de familiares adicionales (hermanos, sobrinos, primos, tíos, nietos o abuelos), en el formato "Inscripción o Registro de movimientos de familiares adicionales al Seguro de Salud para la Familia": Nombre, sexo, lugar y fecha de nacimiento, parentesco con el solicitante del Seguro, estado civil, escolaridad, ocupación, domicilio en México y teléfono, en su caso, así como Clave Única de Registro de Población, de contar con ella.2
Para la prestación del servicio en materia de salud la contratación desde el punto de vista médico prevé restricciones, aplicando en cierto modo los criterios que emplean de los seguros privados de salud en el sentido de clasificar los riesgos y precisar en que casos no se puede proporcionar los servicios de las prestaciones asistenciales, con un claro sentido económico como se desprende del Reglamento de la Ley del Seguro Social e materia de afiliación, clasificación de empresas, recaudación y fiscalización (RACERF) en su artículo 82 en cuanto no será sujeto de aseguramiento cuando el solicitante presente un cuadro de las siguientes enfermedades:
- Tumores malignos
- Enfermedades crónico degenerativas, v. gr. enfermedades crónicas del hígado, insuficiencia renal crónica, complicaciones tardías de la diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, entre otras.
- Trastornos mentales v. gr. psicosis y demencia
- Enfermedades congénitas y síndrome de inmunodeficiencia adquirida o virus de inmunodeficiencia adquirida humana positivo (VIH)
- Adicciones como el alcoholismo y otras toxicomanías. Page 50
Para el tratamiento de algunas enfermedades como para la maternidad el reglamento exige periodos de carencia o espera, es decir acreditar un tiempo mínimo de afiliación para tener el derecho como sucede en lo siguientes casos:
- Tumoración benigna de mama, periodo de espera 6 meses
- Parto, periodo de espera 10 meses
Litotripcia, cirugías de: padecimientos ginecológicos, excepto neoplasias malignas de útero, ovarios y piso perineal; insuficiencia venosa y várices...
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