Seguro de salud para la familia, ¿sabe qué servicios ofrece y cuál es su costo?

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Introducción

El artículo 240 de la LSS dispone que todas las familias tienen derecho a un seguro de salud para sus miembros.

Para dar cumplimiento a este derecho, el IMSS, a través del seguro de salud para la familia (SSF), ofrece a la población, grupos sociales y familias de personas no asalariados, la posibilidad de beneficiarse con las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad.

Comentamos al respecto, el procedimiento de incorporación, los servicios que ofrece y el costo del SSF.

Quiénes pueden incorporarse al SSF

De acuerdo con los artículos 241 y 243 de la LSS y 95 y 96 del Racerf, se podrán incorporar al SSF todas aquellas personas que no sean sujetas a un régimen obligatorio en algún sistema de seguridad social.

Para efectos de este seguro, además del sujeto de aseguramiento, deberá asegurarse cuando menos a una de las personas a que se refieren las fracciones III a IX del artículo 84 de la LSS, mismas que se mencionan a continuación:

1. El cónyuge o a falta de éste la concubina o el concubinario del titular asegurado o pensionado por invalidez, cesantía en edad avanzada y vejez. El esposo o concubinario gozará del mismo derecho, aun cuando no dependa económicamente de la asegurada o pensionada.

2. Los hijos del asegurado o pensionado, hasta los 16 años o hasta los 25 años, si estudian en el Sistema Educativo Nacional o su equivalente en el extranjero, o cuando no puedan mantenerse por su propio trabajo debido a una enfermedad crónica, defecto físico o psíquico hasta en tanto no desaparezca la incapacidad que padezcan. En este seguro no será necesario comprobar el grado de estudios.

3. El padre y la madre del asegurado o pensionado, aun cuando no vivan en el hogar de éste ni dependan económicamente de él.

4. Familiares de trabajadores mexicanos que laboren en el extranjero.

5. Abuelos, nietos, hermanos, tíos, primos e hijos de los hermanos del sujeto de aseguramiento, mismos que serán considerados como parte de la familia del asegurado.

Servicios que ofrece el SSF

Los servicios que se proporcionen a los contratantes del SSF corresponderán a las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad, que conforme a los artículos 91, primer párrafo, y 93 de la LSS, incluyen lo siguiente:

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Estos servicios se ofrecerán en la unidad de medicina familiar (UMF) correspondiente al asegurado, de acuerdo con su domicilio.

Modalidades de contratación del SSF

En términos del artículo 100 del Racerf, la incorporación al SSF podrá realizarse mediante la celebración de un convenio para otorgar las prestaciones en especie del seguro de enfermedades y maternidad.

Este convenio podrá efectuarse en forma individual o colectiva, a solicitud expresa de los interesados, conforme a los lineamientos siguientes:

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Por su parte, el artículo 102 del Racerf establece que el convenio de incorporación colectiva deberá contener los siguientes datos:

1. Sujetos de aseguramiento.

2. Denominación o razón social de la persona moral, quien estará obligada al pago correspondiente.

3. Prestaciones y reglas relativas a su otorgamiento.

4. Procedimientos de incorporación colectiva y pago de cuotas.

5. Causas de terminación del convenio.

6. Sanciones por incumplimiento.

Requisitos por cumplir previos a la contratación del SSF

Según el artículo 98 del Racerf, las personas que deseen afiliarse al SSF deberán cumplir los requisitos siguientes, previo a la inscripción en este seguro:

1. Requisitar el cuestionario médico que para tal efecto le será proporcionado por el IMSS. Los sujetos que voluntariamente se incorporen a este seguro, sus beneficiarios legales y familiares adicionales, llenarán en forma individual y firmarán personal-mente dicho cuestionario. Los asegurados de trabajadores en el extranjero no llenarán cuestionarios individuales, sino un cuestionario médico familiar.

En el caso de menores de edad o de incapacitados, el llenado y firma del cuestionario estará a cargo de quien ejerza la patria potestad o tutela.

2. Someterse al examen clínico del IMSS. El contratante, sus beneficiarios legales, así como los familiares adicionales, deberán practicarse los exámenes y estudios que el instituto determine.

Esquema de financiamiento

El pasado 16 de enero, el IMSS publicó en el DOF el Decreto por el que se reforma el artículo 242 de la LSS, el cual establece que quienes se incorporen voluntariamente al SSF deberán pagar anualmente una cuota de acuerdo con el grupo de edad a la que pertenezcan.

Asimismo, se establece que el Consejo Técnico del IMSS será el que determinará anualmente el importe de las cuotas por aplicar, previa realización de los análisis y estudios actuariales...

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