Ley del seguro social

AutorComisión de Seguridad Social Colegio de Contadores Públicos de México
Páginas55-191

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SECCIÓN 1 Consideraciones generales

Tal como lo señala la LSS en su artículo 3, la realización de la seguridad social estará a cargo de entidades públicas u organismos descentralizados; en consecuencia, esta responsabilidad recae en el IMSS, organismo público descentralizado con personalidad jurídica y patrimonio propios. Sin embargo, consideramos conveniente e importante, de inicio, conocer qué es la seguridad social.

Básicamente la seguridad social tiene como objetivo principal garantizar el derecho a la salud, a la asistencia médica y a los servicios sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo, así como el otorgamiento de una pensión digna a los trabajadores que hayan cumplido con sus semanas de cotización. Para cumplir con este objetivo, el Instituto obtiene recursos a través de las aportaciones obrero patronales determinadas vía el Salario Base de Cotización (SBC), recursos con los cuales se allegará de los elementos necesarios para proporcionar los beneficios de seguridad social.

La forma en que se otorgarán los distintos beneficios de las ramas de seguro será determinada por medio del régimen en el cual se encuentren

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cotizando los derechohabientes. Esta forma de cotización se divide en dos regímenes: Régimen Obligatorio (RO) y Régimen Voluntario (RV). Por medio de éstos, el IMSS cubrirá las contingencias y proporcionará los servicios especificados en cada una de las distintas ramas de aseguramiento, ya sean en especie o en dinero, según proceda.

Régimen obligatorio

El régimen obligatorio que señala la LSS en su Título Segundo, se inicia al momento en que un patrón utiliza los servicios de una persona física de manera personal, remunerada y subordinada, lo que da origen a una relación o vínculo laboral, surgiendo de esta manera la obligación del patrón de inscribir al trabajador en el régimen obligatorio señalado.

Dentro del cuerpo de la LSS, las generalidades del RO se encuentran establecidas en los artículos 11 al 26 (capítulo I). Las definiciones y criterios de cada una de las ramas de seguro que comprende el régimen se señalan en los artículos 41 al 217, donde se encuentran definidos y establecidos los requisitos que debe cumplir el asegurado para poder disfrutar de los beneficios de cada rama.

Las ramas de seguro que comprende el régimen que se trata en este apartado y a las que daremos seguimiento son:

Seguro de enfermedad y maternidad

Esta rama se encuentra regulada en el Capítulo IV de la LSS y en el Título IV del RPM.

Para los efectos de este seguro es importante definir primeramente lo que el IMSS considera como enfermedad y maternidad.

De acuerdo con el artículo 2 del RPM, el concepto de Enfermedad se define en la fracción VII, como “Toda alteración física o mental en el individuo, provocada por una lesión orgánica o funcional, permanente o transitoria, causada por trastornos metabólicos, agentes físicos, químicos, biológicos o psicosociales que puede o no imposibilitarle para el desempeño del trabajo o actividades de la vida diaria y requiere de la atención médica para su prevención, curación, control o rehabilitación”. Mientras que Maternidad, la fracción X del mismo artículo señala que es: “El estado

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fisiológico de la mujer originado por el proceso de la reproducción humana, en relación con el embarazo, el parto, el puerperio y la lactancia”.

De tal forma, las personas aseguradas podrán disfrutar de los beneficios de este seguro de acuerdo con lo señalado en el párrafo anterior y dependiendo de la calidad en que se encuentren (asegurado o beneficiario).

Así, las personas que quedan amparadas con este seguro (artículo 84 de la LSS) son:

  1. El asegurado.

  2. El pensionado (por incapacidad permanente total o parcial, invalidez, cesantía en edad avanzada y vejez, viudez, orfandad y ascendencia).

  3. La esposa del asegurado, a falta de ella, la mujer con la que haya tenido vida marital los últimos cinco años anteriores a la enfermedad, o con la que haya procreado hijos. En caso de que el asegurado tenga varias concubinas, ninguna tendrá derecho a la protección. Asimismo, queda también asegurado el esposo o concubinario de la asegurada siempre y cuando dependa económicamente de la esposa y cumpla los requisitos señalados.

  4. La esposa del pensionado (o esposo de la pensionada), a falta de ella la concubina (o concubinario de la pensionada), siempre y cuando reúna los requisitos del punto anterior.

  5. Los hijos del asegurado o pensionado, menores de 16 años.

  6. Los hijos del asegurado o pensionado cuando no puedan mantenerse por medio de un trabajo propio debido a una enfermedad crónica, defecto físico o psíquico, mientras dure éste, así como los hijos hasta los 25 años que realicen estudios en planteles del sistema educativo nacional.

  7. Los hijos mayores de los pensionados que se encuentren disfrutando de asignaciones familiares.

  8. Los padres del asegurado que vivan con él.

  9. El padre y la madre del pensionado (por incapacidad permanente, invalidez o cesantía en edad avanzada y vejez), siempre y cuando vivan con él.

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Por lo tanto, el IMSS tendrá las facultades de solicitar al beneficiario que compruebe que se encuentra en alguno de los supuestos anteriores para poder proporcionarle el servicio. Es importante, con la finalidad de evitar retrasos en la prestación del servicio cuando se requiera, que el beneficiario tramite con anticipación (incluso desde el momento en que es dado de alta) su carnet de servicios médicos en la unidad de medicina familiar (clínica) que le corresponda de acuerdo con su domicilio. Actualmente, el carnet que se entrega para el seguimiento de las citas médicas es de colores, el color dependerá del sexo y edad del beneficiario (rojo mujeres adultas, gris hombres adultos, verde niños, etc.) e incluye en su interior información básica de medicina preventiva para el paciente.

Los beneficiarios, sin incluir al asegurado o pensionado, tendrán derecho a disfrutar de las prestaciones respectivas cuando reúnan el requisito de dependencia económica del asegurado o pensionado, y éste tenga derecho a las prestaciones en especie señaladas en el artículo 91 de la LSS.

Es importante considerar que existen restricciones en la prestación del servicio, por lo que el RPM, en su artículo 42, señala las excepciones que no cubre el seguro, entre las que se encuentran las cirugías estéticas, algunas oculares (astigmatismo, miopía, presbicia e hipermetropía), dotación de lentes y aparatos auditivos, exámenes preventivos y tratamientos que no se encuentren incluidos en los instrumentos normativos de la atención médica, entre otras.

Cabe señalar que para tener derecho a las distintas prestaciones, será necesario que el IMSS tenga conocimiento de la existencia de la enfermedad o el inicio del embarazo, por lo que la fecha de inicio será el momento en el...

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